FAX注文用紙(A-4)

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 ◆お名前・年齢
                                  年齢    歳
 ◆フリガナ
 
 ◆郵便番号
        -
 ◆住  所
 
 ◆電話番号・FAX
電話      -      -
FAX     -      - 
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 ◆希望商品
商  品  名
単 価
正官庄 紅参精プラス・ロイヤル(240g)
 
23,800
 
正官庄 紅参精タブレット(30g/60錠x4)
  21,000  
正官庄 紅参精プラス(240g)
  21,600  
正官庄 紅参精丸・ロイヤル(800粒)
  9,800  
正官庄 紅参精リミテッド(100g)
  14,500  
 
     
 
     
    送    料 (無 料)
  0  
    合    計
     
 ◆宅急便配達
   時間指定
  □午前中    □12〜14時  □14〜16時   □16〜18時
  □8〜20時  □20〜21時  □希望なし
 ◆代金支払方法
   □代金引換
 ◆ご購入歴の有無
   □購入歴有り      □購入歴無し
 ◆備考欄
  (コメント)
 

                                                   
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